LÉKAŘSKÉ POTVRZENÍ O VÝSLEDKU TESTU PCR
NA PRŮKAZ SARS-CoV-2
K DOLOŽENÍ PŘI PŘEKROČENÍ HRANIC ČESKÉ REPUBLIKY
MEDICAL CERTIFICATE ON SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS TO BE SUBMITTED WHEN CROSSING THE CZECH REPUBLIC BORDERS
МЕДИЧНА ДОВІДКА ПРО РЕЗУЛЬТАТ ПЛР ТЕСТУ ЗГІДНО З ПАСПОРТОМ SARS-CoV-2 ДЛЯ ПРЕД’ЯВЛЕННЯ ПРИ ПЕРЕТИНАННІ КОРДОНУ ЧЕСЬКОЇ РЕСПУБЛІКИ
POTVRZUJI, ŽE / THIS IS TO CERTIFY THAT/ ПІДТВЕРДЖУЮ, ЩО
Příjmení /Surname/ Прізвище ……………………………………………………………………
Jméno /Name/Ім’я ……………………………………………………………………
Datum narození /Date of birth/ Дата народжен ………………………………………………
Místo narození /Place of birth/ Місце народження ……………………………………………
BYL/BYLA TESTOVÁN/TESTOVÁNA NA PCR PRŮKAZ SARS-CoV-2 dne / WAS TESTED FOR SARS-CoV-2 ON (DATE) / БУВ / БУЛА ПРОТЕСТОВАНИЙ / ПРОТЕСТОВАНА НА ПЛР ЗГІДНО З ПАСПОРТОМ SARS-CoV-2 в день ………………………………………….
* VÝSLEDEK PCR TESTU NA SARS-CoV-2: / SARS-CoV-2 PCR TESTING RESULTS /РЕЗУЛЬТАТ ПЛР ТЕСТУ ВІДНОСНО SARS-CoV-2:
POZITIVNÍ /Positive/ПОЗИТИВНИЙ NEGATIVNÍ /Negative/НЕГАТИВНИЙ
V /In/ В ………………………………………. dne /date/ у день ……………………………
Podpis a razítko potvrzujícího lékaře: ……………………………………………
Signature and stamp of a certifying physician:
Підпис і печатка лікаря, який видає довідку:
Vysvětlivky: / Explanatory note/ Примітки
* Odpověď vyznačte křížkem v příslušném obdélníku / Mark the answer with a cross in the appropriate rectangle/ Відповідь позначте хрестиком у відповідному прямокутнику